(understanding Motivational Interviewing)

Giới thiệu

Phỏng vấn tạo động lực (PVTĐL – MI) được đề xuất như một cách tiếp cận nhằm mục đích thay đổi hành vi, dựa trên bằng chứng (evidence-based approach). Gọi là ‘phỏng vấn’ có thể gây hiểu nhầm, vì đó không phải là 1 cuộc trò chuyện đơn lẻ nhằm khai thác thông tin của khách, mà là một chuỗi các cuộc trò chuyện có tính chất tham vấn, giúp khách thay đổi tư duy dẫn đến thay đổi hành vi.

“MI là một phong cách giao tiếp hợp tác, hướng mục tiêu, có sự chú ý đặc biệt đến ngôn ngữ của sự thay đổi. Nó được thiết kế để làm tăng động lực cá nhân và tăng cam kết (của đối tượng) đối với một mục tiêu cụ thể, bằng cách khơi gợi và khám phá các nguyên nhân khiến họ muốn thay đổi, trong bầu không khí của sự chấp nhận lẫn nhau và đồng cảm.” (Miller & Rollnick, 2013, trang 29)

Phiên bản mới nhất của MI được mô tả chi tiết trong “Miller and Rollnick (2013). Motivational Interviewing: Helping people to change” (tái bản lần thứ 3). Những nguyên tắc chính bao gồm:

• MI là một phong cách giao tiếp theo kiểu hướng dẫn, nằm giữa việc đi theo (lắng nghe tốt) và chỉ đạo (đưa ra thông tin và lời khuyên).
• MI được thiết kế để trao quyền cho mọi người để họ thay đổi, bằng cách khiến họ rút ra ý nghĩa của chính mình, tầm quan trọng và khả năng thay đổi.
• MI dựa trên việc tiếp xúc (being) với mọi người một cách tôn trọng và tò mò, cách tiếp xúc này tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thay đổi tự nhiên của người đó, và thể hiện sự tôn trọng đối với quyền tự chủ (autonomy) của người đó.

Điều quan trọng cần lưu ý là: MI yêu cầu người tham vấn (clinician) tương tác với khách như một đối tác bình đẳng, và hạn chế bản thân trong việc thay vì hỏi thì lại khuyên bảo, đối đầu, hướng dẫn, chỉ đạo hay cảnh báo họ. MI không phải là một trong những cách “khiến mọi người thay đổi”, hay một tập hợp các kỹ thuật để áp đặt cuộc trò chuyện. MI cần nhiều thời gian, nhiều thực hành, và đòi hỏi sự tự giác và kỷ luật của người tham vấn. (Miller & Rollnick, 2009)

Các nguyên tắc và kỹ năng của MI rất hữu ích trong nhiều loại hội thoại, và đặc biệt hữu ích để giúp mọi người đánh giá tình huống và các lựa chọn của họ, khi họ gặp một trong các điều kiện sau:

• Sự lưỡng lự (ambivalence) cao, và mọi người mắc kẹt trong những cảm xúc lẫn lộn về sự thay đổi
• Sự tự tin thấp, và mọi người nghi ngờ khả năng thay đổi của họ
• Mong muốn thấp, và mọi người không chắc chắn liệu họ có muốn thay đổi hay không
• Tầm quan trọng thấp, và lợi ích của sự thay đổi cũng như sự bất lợi của tình hình hiện tại là không rõ ràng.

Các thành phần cốt lõi của Phỏng vấn tạo động lực

MI được thực hành với tinh thần cơ bản sau về cách đối xử với mọi người:

• Quan hệ đối tác (partnership). MI là một quá trình hợp tác. Người thực hành MI là chuyên gia trong lĩnh vực giúp mọi người thay đổi; còn mọi người là chuyên gia về cuộc sống của chính họ.
  Có thể nói, thứ mà khách mang đến để hợp tác trong buổi vấn đàm là vốn liếng của họ: khó khăn họ đang gặp phải, động cơ họ muốn thay đổi, khả năng và tiềm lực để giải quyết vấn đề, và quyền được tự do chia sẻ những điều đó mà không có sự phán xét của tham vấn viên.
• Khơi gợi (evocation). Mọi người đều có sẵn trong mình các nguồn lực và kỹ năng cần thiết để thay đổi. MI chỉ giúp họ rút ra các ưu tiên, các giá trị và sự khôn ngoan của mình, để khám phá các lý do thay đổi và hỗ trợ để thay đổi thành công. Điều tối kỵ trong MI là tham vấn viên đưa ra gợi ý, giải pháp, các lý do, các hoạt động mà khách cần phải làm để thay đổi hành vi. Ngược lại, tất cả những điều này phải xuất phát từ chính miệng của khách.
• Chấp nhận (acceptance). Người thực hành MI có tâm thế (stance) không phán xét, tìm cách hiểu quan điểm và trải nghiệm của khách, bày tỏ sự đồng cảm, nêu bật điểm mạnh và tôn trọng quyền của khách trong việc đưa ra lựa chọn có ý thức về việc thay đổi hay không thay đổi.
  Chấp nhận là một điều kiện tiên quyết của tinh thần MI, vì nó ảnh hưởng đến quyết định tham vấn viên sẽ phản ứng như thế nào đối với khách, mà đây là sự khác biệt của MI so với các hình thức can thiệp. Chỉ khi nào tham vấn viên chấp nhận khách thì khách mới chấp nhận tham gia vào tiến trình trợ giúp họ thay đổi hành vi của mình.
• Trắc ẩn (compassion). Người thực hành MI tích cực thúc đẩy và ưu tiên phúc lợi và hạnh phúc (welfare and wellbeing) của khách một cách vị tha, không vì bản thân mình (selfless).

MI có các kỹ năng cốt lõi sau:

• Các câu hỏi mở (open questions) để rút ra và khám phá các trải nghiệm, quan điểm và ý tưởng của khách. Các câu hỏi khơi gợi sẽ hướng cho khách phản tư về việc sự thay đổi có thể có ý nghĩa hoặc khả thi như thế nào. Thông tin thường được đưa ra theo cấu trúc các câu hỏi mở (Gợi ý-Cung cấp-Gợi ý), trước tiên khám phá những gì người đó đã biết, sau đó tìm kiếm sự cho phép để cung cấp những gì người tham vấn biết, và sau đó khám phá phản ứng của khách.
• Khẳng định (affirmation) điểm mạnh, nỗ lực và thành công trong quá khứ giúp xây dựng niềm hy vọng và niềm tin của khách vào khả năng thay đổi của họ.
• Phản tư (reflection) dựa trên việc lắng nghe cẩn thận và cố gắng hiểu những gì khách đang nói, bằng cách lặp lại, diễn đạt lại hoặc đưa ra phỏng đoán sâu hơn về những gì người đó đang cố gắng truyền đạt. Đây là một kỹ năng nền tảng của MI và là cách chúng ta thể hiện sự đồng cảm.
• Tóm tắt (summarizing) đảm bảo hai bên cùng hiểu như nhau, và củng cố các điểm chính do khách đưa ra.
• Chú ý đến ngôn ngữ của sự thay đổi (attending to the language of change) xác định ra những gì đang được nói chống lại sự thay đổi (lời nói duy trì – sustain talk) và những gì ủng hộ sự thay đổi (lời nói thay đổi – change talk) và, vào lúc thích hợp, khuyến khích sự dịch chuyển từ lời nói duy trì sang lời nói thay đổi.
  Những câu nói về sự thay đổi của khách thường xuất hiện sau chữ “nhưng” khi họ kể về những điểm tích cực hay điểm hài lòng của hành vi hiện tại, hoặc đó là những câu nói về ước mơ, nhu cầu, mục đích, mong muốn một đời sống tốt đẹp trong tương lai. Có thể là những từ như: “muốn”, “cần”, “chắc sẽ làm”, “để xem sao”, “ước gì” …
• Trao đổi thông tin (artful exchange of information) thể hiện sự tôn trọng rằng cả người tham vấn lẫn khách đều có chuyên môn. Chia sẻ thông tin được coi là con đường hai chiều, và cần đáp ứng những gì khách đang nói. Kỹ năng này chỉ sử dụng khi thật cần thiết và không được khuyến khích chiếm tỷ lệ nhiều như các kỹ năng trên.

MI có bốn quá trình cơ bản. Các quá trình này mô tả “dòng chảy” của cuộc trò chuyện, mặc dù ta có thể di chuyển qua lại giữa các quá trình nếu cần:

• Gắn kết / Tiếp cận (Engaging): Đây là nền móng của MI. Mục tiêu là thiết lập một mối quan hệ làm việc hiệu quả thông qua việc lắng nghe cẩn thận để hiểu và phản ánh chính xác trải nghiệm cũng như quan điểm của khách, đồng thời khẳng định điểm mạnh và hỗ trợ quyền tự chủ của họ.
  Tinh thần: Thể hiện tối đa tinh thần chấp nhận và hợp tác để khách có cơ hội thấy bản thân là một phần chính trong buổi vấn đàm và tiến trình thay đổi. Phương pháp/Kỹ năng chính: Các kỹ năng lắng nghe tích cực, kỹ năng phản hồi đơn giản, phản hồi cảm xúc, kỹ năng khẳng định và kỹ năng tóm tắt.

• Tập trung (Focusing): Trong quá trình này, một chương trình nghị sự (agenda) được hai bên thỏa thuận dựa trên chuyên môn của cả khách và người tham vấn, để đồng ý về một mục đích chung, điều này cho phép người tham vấn chuyển sang một cuộc trò chuyện định hướng về sự thay đổi.
  Tinh thần: Thể hiện hợp tác, chấp nhận và khơi gợi để khách có cơ hội hiểu được bản thân, nhận diện ra vấn đề cần giải quyết và hành vi cần thay đổi. Phương pháp/Kỹ năng chính: Tham vấn viên cần tối đa hóa việc áp dụng các kỹ năng đặt câu hỏi mở, phản hồi phóng đại, phản hồi hai chiều, và tóm tắt một cách phù hợp với từng câu nói hay biểu hiện của khách trong buổi vấn đàm.

• Khơi gợi (Evoking): Trong quá trình này, người tham vấn nhẹ nhàng khám phá và giúp khách xây dựng nên lý do tại sao cần thay đổi của riêng họ, thông qua việc khơi gợi các ý tưởng và động cơ của khách. Sự lưỡng lự (ambivalence) được hóa giải, được khám phá mà không đi kèm với phán xét nào, và rốt cục có thể được giải quyết. Quá trình này đòi hỏi sự chú ý khéo léo đến câu chuyện của khách về sự thay đổi.
  Tinh thần: Tham vấn viên cần thể hiện lòng trắc ẩn, chấp nhận (đặc biệt ở khía cạnh tôn trọng quyền tự quyết và khẳng định), hợp tác và khơi gợi để chính khách hiểu được tình trạng mâu thuẫn của họ đồng thời hướng đến tìm kiếm động cơ để thay đổi hành vi. Phương pháp/Kỹ năng chính: Nhóm kỹ năng chính để phát huy tối đa khả năng đạt mục đích trên là: đặt câu hỏi mở, phản hồi hai chiều, phản hồi cảm xúc, khẳng định, tóm tắt và đặc biệt là nhận biết và đáp ứng với câu nói về sự thay đổi, truy vấn cực điểm, cung cấp thông tin cũng phù hợp trong giai đoạn này.

• Lập kế hoạch (Planning): Lập kế hoạch khám phá khía cạnh “như thế nào” của sự thay đổi, trong đó người thực hành MI hỗ trợ khách củng cố cam kết thay đổi và phát triển một kế hoạch dựa trên những hiểu biết và kiến ​​thức chuyên môn của chính họ. Quá trình này là tùy chọn và có thể không bắt buộc, nhưng nếu định làm, thì yếu tố thời điểm và sự sẵn sàng của khách cho việc lập kế hoạch là điều quan trọng.
  Tinh thần: Hợp tác, khơi gợi và chấp nhận là tinh thần chính trong giai đoạn lập kế hoạch để khách được tự chủ trong việc nêu ra và hình dung cách thức thực hiện kế hoạch tăng tính khả thi của việc thay đổi hành vi. Phương pháp/Kỹ năng chính: Khách sẽ tự tin và có cơ hội phác thảo các hoạt động chi tiết nhằm thực hiện kế hoạch khi tham vấn viên sử dụng các kỹ năng khẳng định, kỹ năng tóm tắt, và kỹ năng câu hỏi mở có sự thay đổi thích ứng với đặc điểm của khách trong giai đoạn này. Sử dụng thước đo tầm quan trọng, tính khả thi và mức độ tự tin kể cả sự cam kết sẽ thực hiện kế hoạch thay đổi.

MI được coi là một phương pháp giao tiếp hơn là một can thiệp, đôi khi được sử dụng riêng hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác. Có một số lợi ích của việc học MI bên cạnh các cách tiếp cận khác, để trợ giúp các cuộc hội thoại:

• MI đã được áp dụng trong nhiều lĩnh vực (ví dụ: sức khỏe, dịch vụ con người, giáo dục), nhiều nhóm dân cư (ví dụ: theo tuổi tác, dân tộc, tôn giáo, giới tính), nhiều ngôn ngữ, hình thức điều trị (ví dụ: cá nhân, nhóm, y tế từ xa) và các mối quan tâm (ví dụ: sức khỏe, thể lực, dinh dưỡng, rủi ro tình dục, tuân thủ điều trị, tuân thủ thuốc, sử dụng chất gây nghiện, sức khỏe tâm thần, hành vi bất hợp pháp, cờ bạc, nuôi dạy con cái).
• MI được đánh giá tốt so với các phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng khác trong các nghiên cứu chính thức.
• MI tương thích với các giá trị của nhiều bộ môn và phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng.
• Mặc dù khuôn khổ đầy đủ của MI là một bộ kỹ năng phức tạp đòi hỏi thời gian và thực hành, nhưng các nguyên tắc của MI có sức hấp dẫn trực quan và “theo lẽ thường”, và các yếu tố cốt lõi của MI có thể dễ dàng áp dụng trong thực tế khi người tham vấn học lối tiếp cận này.
• MI có các hành vi thực hành có thể quan sát được, cho phép những người thực hành dễ dàng nhận được phản hồi rõ ràng và khách quan từ huấn luyện viên, nhà tư vấn hoặc người giám sát.

Dịch từ nguồn. Tham khảo thêm tài liệu tiếng Việt. Tài liệu tiếng Việt có hướng dẫn chi tiết để thực hành, mục lục:

1. GIAI ĐOẠN TIẾP CẬN

1.1. CÂU HỎI MỞ

1.2. LẮNG NGHE PHẢN HỒI

1.2.1. Phản hồi đơn giản
1.2.2. Phản hồi cảm xúc
1.2.3. Phản hồi phức tạp nói thêm về nội dung
1.2.4. Phản hồi hai chiều

1.3. KHẲNG ĐỊNH

1.3.1. Ghi nhận và đưa ra những nhận xét về điều tốt bệnh nhân đã làm
1.3.2. Tham vấn viên thay đổi góc nhìn (tìm kiếm điểm tích cực của bệnh nhân)
1.3.3. Bình luận về đặc điểm và kỹ năng tích cực của bệnh nhân

1.4. TÓM TẮT

2. GIAI ĐOẠN TẬP TRUNG

2.1. KỸ NĂNG TÓM TẮT XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ

2.2. XÁC ĐỊNH MÂU THUẤN

3. GIAI ĐOẠN KHƠI GỢI

3.1. CÂU HỎI KHƠI GỢI

3.1.1. Câu hỏi khơi gợi về khao khát/mong muốn/ước mơ
3.1.2. Câu hỏi khơi gợi về khả năng/năng lực/tiềm năng
3.1.3. Câu hỏi khơi gợi về lý do/động cơ thay đổi

3.2. BÌNH THƯỜNG HOÁ MÂU THUẪN

3.3. NHU CẦU

3.4. MỤC TIÊU VÁ GIÁ TRỊ SỐNG

3.5. CÂU HỎI KHƠI GỢI

3.6. CHẤT VẤN CỰC ĐIỂM

3.6.1. Khía cạnh tiêu cực (cái giá phải trả/điểm hại cho hành vi cũ)
3.6.2. Khía cạnh tích cực (điểm lợi/kết quả tốt đẹp của việc thay đổi hành vi)

3.7. NHÌN VỀ QUÁ KHỨ

3.8. NHÌN ĐẾN TƯƠNG LAI

3.9. THANG ĐIỂM ĐO TẦM QUAN TRỌNG

3.10. ĐÁP ỨNG VỚI CÂU NÓI DUY TRÌ

3.10.1. Phản hồi đơn giản
3.10.2. Phản hồi khuếch/phóng đại
3.10.3. Đổi góc nhìn

3.11. NHỮNG TÌNH HUỐNG THÁCH THỨC TRONG THAM VẤN

3.11.1. Bệnh nhân không trung thực
3.11.2. Bệnh nhân kháng cự

3.12. ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG BẤT HÒA/KHÔNG ĐỒNG Ý

3.12.1. Khẳng định quyền tự chủ cá nhân
3.12.2. Phản hồi để hiểu và phục hồi mối quan hệ hợp tác
3.12.3. Xin lỗi
3.12.4. Xác nhận/khẳng định điểm mạnh của BN
3.12.5. Chuyển đổi chủ đề

4. GIAI ĐOẠN LÊN KẾ HOẠCH