Có vẻ như ngược lại với “bất cẩn” hiển nhiên là “cẩn thận”. Và cách tốt nhất để tránh những lỗi có thể tránh được là cố gắng hơn, cẩn thận hơn trong công việc.

Có nghĩa là, nếu các bác sỹ phẫu thuật cẩn thận hơn, thì sẽ ít sai sót hơn. Và rất nhiều sai lầm sẽ biến mất, chỉ cần mọi người cố gắng hơn.

Đúng thế. Trong chừng mực. Nhưng rốt cuộc, cái quan trọng không phải là sự cố gắng mà là hệ thống.

Vài năm trước, tôi có tạo một trò chơi đố vui trên truyền hình. Lô 1000 câu hỏi đầu có tỷ lệ 97% hoàn hảo. Cũng ổn đấy chứ, cho đến khi bạn nhận ra rằng có 30 câu sai. Và mỗi câu sai đều làm hỏng trải nghiệm của người chơi.

Lô sau, chúng tôi cố gắng hơn gấp bội. Thực sự nỗ lực. Chúng tôi đã bị dồn đến chân tường và không thể mắc lỗi thêm. Nỗ lực đã được đền đáp, số lỗi giảm 50%. Tỷ lệ lỗi chỉ còn 1.5%. Than ôi, vẫn còn 15 con sâu làm rầu trò chơi.

Lúc ấy, tôi đã tỉnh ra và thay đổi hệ thống. Thay vì bắt những người viết câu đố phải cố gắng hết sức để tránh lỗi, chúng tôi chia nhau thành 2 nhóm. Một nửa dùng bách khoa toàn thư (ngày xưa mà) để viết câu hỏi, sau đó làm một bản sao của nguồn, rồi cho cả hai vào sổ ghi chép.

Nửa kia nhận sổ ghi chép và có nhiệm vụ trả lời câu hỏi dựa trên nguồn. Họ được thưởng 20$ cho mỗi câu hỏi mà phương án trả lời của họ chính xác hơn so với nguồn.

Kết quả của hệ thống mới thế nào? Zero lỗi cho 5000 câu tiếp sau.

Chúng ta cần đưa sự cẩn thận vào trong hệ thống. Chúng ta cần xây dựng checklist, peer review và cơ chế đàn lực (phục hồi – resilience) như một cách hiện thực hóa sự cẩn thận. Thoạt nhìn, có vẻ kỳ cục khi bác sỹ phẫu thuật phải viết tên mình lên cái chân hoặc tay bệnh nhân mà mình sẽ mổ, nhưng sự điều chỉnh hệ thống đơn giản đó sẽ giảm số lỗi phẫu thuật nhầm sang cái tay hay chân khác về zero.

Ở trường, chúng ta suốt ngày hô hào trẻ phải cẩn thận hơn, và không hề dành thời gian để dạy chúng xây dựng hệ thống tốt hơn. Chúng ta bỏ qua checklist và quy trình bởi ta được dạy rằng những thứ đó thấp kém, không xứng đáng với ta.

Thay vì phản ứng với lỗi theo kiểu “tôi cần cẩn thận hơn”, chúng ta có thể phản ứng bằng “tôi có thể xây dựng hệ thống tốt hơn”

Nếu đáng để cẩn thận, thì cũng rất đáng để xây dựng hệ thống cho nó.

(dịch từ bài Quality and Effort của Seth Godin)

Dùng kẹp để giữ vé xe cùng với chìa khóa cho khỏi mất – một điều chỉnh mang tính hệ thống (từ khi áp dụng thì số lần mất vé xe = zero)